在整改的过程中，医院和科室都坚持“从严、从细、从实”的态度和“纠建并举”的方针，针对卫生部督导组的反馈意见，在采取具有针对性措施的同时，积极建立健全相关管理的规章制度和技术的操作规范，加强对职工的培训教育，积极探索医院管理的长效机制。具体整改措施如下：
1、在提高医疗质量，保障医疗安全方面
(1)、增强依法执业意识，提高依法执业的自觉性
2005年12月5日晚和12月6日晚全院职能正、副科长（主任），临床科室正、副主任、护士长、各级医师近800人参加全院法律法规考试。2005年12月9日、10日举办科主任学习班，2005年12月21日举办护士长学习班，20xx年1月18、19日，举办“医疗服务与医院经营”护理专题讲座，通过多种渠道加强医院领导及中层干部医院管理知识方面的培训；20xx年2月14日下午和晚上，举办反商业贿赂暨预防职务犯罪专题讲座；20xx年2月21日，组织全院职工观看中纪委拍摄的《医德医风警示录》、卫生厅拍摄的《明查暗访看行风》录像片。对进修生、实习生等进行岗前培训。各科还组织医务人员学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，增强医务人员依法执业意识。
对急诊科及消化内科存在的未取得执业医师资格的医师单独值班的问题，督查后第二天已坚决予以纠正；对于我院存在的开展的部分诊疗科目与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的问题，已向卫生行政部门补报与医疗机构执业许可证登记的诊疗科目不符的诊疗科目，新的医疗机构执业许可证已全部囊括了我院目前所开展的全部诊疗项目。生殖医学技术方面，立即停止人工受精、卵细胞浆内单精子注射等，只开展获卫生部批准的项目即体外受精项目，迅速纠正了督查中存在的违法执业行为
(2)、加强制度建设，严格贯彻执行
对医院所有部门及岗位的职责与制度进行了修改，并于20xx年2月装订成册，下发到各个科并组织学习、落实；修改、补充和完善原来已具有的诊疗技术规程，对近年来新开展的而原来没有的新诊疗技术，组织有关专家制订我院的诊疗规程，新旧技术两方面合并装订成册，下发各科室遵照执行。
按照有关规定，全面修改和统一各种医疗护理记录、台账的格式，如疑难、危重病例讨论记录本，死亡病例讨论记录本，术前讨论记录本，会诊记录登记本，交班记录本，业务学习记录登记本，医疗差错登记本等；严格规范医疗投诉和医疗事故争议的接待、记录工作。
(3)、强化“三基”“三严”，加强医疗基础质量和环节质量管理
①建立健全培训制度与计划，加强“三基”“三严”培训考核
2005年12月中旬和20xx年1月份，全院临床、医技科室中级及中级以下职称的医务人员和1000余名护理人员分别参加由医院组织的“三基”理论闭卷考试，考试不及格者、作bi者、未参加考试者全部参加补考；20xx年2月17日下午，我院组织了临床科室主治医师及住院医师（含试用期医师）观看临床技能操作录像。20xx年2月16、17日，对全院护理人员按20%比例进行护理技术操作抽考，共220人参加考试，均达标。2月21日至23日3个下午，全院护理人员分层次、分级别进行护理基础理论知识、相关法律法规及护理核心制度理论考试。组织全院副高及副高医师以下的各级医师徒手（现场）心肺复苏技术考核。
②加强医疗基础质量和环节质量管理
加强住院医师和主治医师对基本功的训练，如医疗影像、临床实验、心电图阅读及一些基本操作等；进一步严格基础医疗和护理质量管理，建立和完善医护人员的考核和评价制度；加强病历书写规范，提高病历内涵质量，根据国家病历书写规范的有关要求，在周会、中层干部会、老总会上进一步细化或单项强调我院的病历书写规范，如：要求手术者书写手术记录；出院小结改为出院记录；首次病程记录要有主治医师审签；切实落实三级医师查房记录的书写等；召集我院相关专家讨论编写留观病人的病历书写规范，已报请卫生厅审核；加强对试用期医师、进修医师及研究生实习医师的病历规范化书写的教学与考核；加强三级病理医师阅片制度及疑难切片科内或院内会诊讨论制度，杜绝没经上级医师审核的病理报告发放到临床，确保病理诊断的高度准确性。
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